[별지 제5호서식](개정 2009.8.26)

학점인정신청서				학위취득 희망시기
				년 (2월, 8월)
인적사항	성 명		주민등록번호	―
	주 소	□□□―□□□
	연락처	☏ 자 택	( )
		☏ 휴 대 폰	( )
	※ 주소 및 연락처는 변경 시 기재 (홈페이지 학습자 정보에서 수정가능)
	환불계좌번호	( )은행 (예금주 : )
학 점 원 및 신청학점	학 점 원				신청 학점	계
	1. 평가인정 학습과목 이수 [별지 제5호의2서식]
	2. 학점인정대상학교 학습과목 이수 [별지 제5호의3서식]
	3. 시간제등록 학습과목 이수 [별지 제5호의4서식]
	4. 자격취득 [별지 제5호의5서식]
	5. 독학학위제 시험합격 [별지 제5호의6서식]
	6. 독학학위제 시험면제교육과정 이수 [별지 제5호의6서식]
	7. 중요무형문화재 인정 [별지 제5호의5서식]
학점원별 신청 학점 (※ 학점인정신청서 별지 서식에 기재)
본인은「학점인정 등에 관한 법령 및 규정」에 의거 학점인정을 신청함에 있어 본 신청서와 별지 서식에 기재한 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 기재 사항이 사실과 상이할 경우에는 학점인정 취소 등을 포함한 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 국가평생교육진흥원장 귀하

* 평가인정 학습과목 : 학점인정 등에 관한 법률 제3조에 따라 교육과학기술부장관이 평가인정한 학점은행제 교육훈련기관에서 이수한 학습과목

* 학점인정대상학교 학습과목 : 학점인정 등에 관한 법률 제2조제3호의 규정에 의한 대학, 이와 동등한 학력을 인정받을 수 있는 학력인정교